【学习贯彻党的二十届四中全会精神】以数字化?

党的二十届四中全会审议通过的“十五五”规划明确提出“完善多层次医疗保障体系”“推动新时代省级医保基金”等重要改革。医保基金作为“人的看病钱”和“省钱”，其安全规范运行直接关系人类福祉和社会公平，是落实社会保障建设要求的主要载体当前，随着医保范围不断扩大、基金规模不断增长，主要医保基金管理面临专业性强、违规隐匿、监管对象多、行政资源相对不足等挑战。通过制度变革、技术强化、管理协作等方式解决问题、提高管理效率，成为构筑多层次医疗保障体系安全防线的关键一步。 夯实数字化转型基础，整合资金管理数据基础 数字化转型是提高医保资金管理效率的前提。关键在于打破数据壁垒，规范数据标准，强化技术支撑，让数据成为管理的“活水资源”。党的二十届四中全会强调“培育技术、数据、生态等新要素市场载体”，为医保数据开发利用提供了基本指导。 建设连接城乡的医疗保险数据共享系统。数据障碍和信息信息孤岛是医疗保险管理中众所周知的瓶颈，也是制约医疗和农村服务公平的主要障碍。 “十四五”建设的全国统一医保信息平台已实现全省覆盖，基层需要进一步深化平台应用：一方面，涵盖医保结算、诊疗行为、药品消费流通等全数据链，包含电子病历、处方数据等管理流程数据，打破了以往结算数据的叛逆、预结算的结算数据、预结算数据的限制。结算数据通行，实现资金使用全流程。动态意识过程；另一方面，打破跨部门的数据壁垒，促进我与人之间的数据交换医疗保险与卫生、市场监管、公安、民政等部门，实现参保人员信息、医疗机构资质等资源共享，形成与城镇机构经营“可适用同一监管标准”的监管新格局。 完善数据标准和安全机制。数据标准化是精准管理的技术前提，是数据安全有序流动的制度基础。国家医保局发布《医疗保障基金智能审核监测库和规则库框架体系（1.0版）》，明确了五大类监管规则。基层要严格执行统一标准，规范数据采集、存储、传输等各个环节，确保医保数据真实、准确、完整。同时，我们将加强数据一是安全保障，落实《关于加强网络安全和数据保护的指导意见》，建立数据分级分类管理机制，明确访问权限和使用边界，运用技术加密、安全审计等手段，既保证数据高效使用，又保护参保人员隐私和医疗机构合法权益，实现整体发展和发展。 强化基层数字治理能力支撑。基层是医保基金管理的“最后一公里”，数字化能力不足直接影响管理成效。提升基层数字化管理能力需要双管齐下：硬件方面，加大投入，为城镇医保机构提供智能终端设备，推进村卫生室、社区卫生服务等。ce站等全面接入智慧管理系统，消除数字化管理盲点；人才方面，加强员工数字素养和专业能力建设，培养既懂医保政策又懂数字技术的综合型人才，通过系统培训提高大数据和人工智能应用能力，重点弥补医学等专业交流平台的空白、技术不足，发展跨区域平台，解决基层实施能力不足的短板。 创新数字化管理机制，提升资金管理效率 党的二十届中央四次全会提出“完善医疗、医保、医药协调发展管理机制”。数字化提供了重要的对变革机制的持续支持。重大医保基金管理必须依托数字化技术，构建全流程、多维度、智能化的管理机制，实现从被动应对到主动防控、从人工现场检查到智能排查、单点协同管理的转变。 形成全流程智能监控格局。传统的事后检查管理难以应对新的隐患违规行为。水平不明的确实全面推广“事前提醒、事中回顾、事后监控”的全程管理模式：通过政策提前预警，对重复用药、超处方等潜在风险进行实时提醒；利用算法模型立即验证事件期间的诊疗行为和费用明细，扰乱非法费用和可疑反馈问题；事后利用大数据深度分析，识别误诊误治、过度医疗等复杂违法行为，为行政执法提供精准线索。同时，优化可疑信号分类分级机制，根据风险程度和可信度将系统分为高、中、低三个级别，优先审查更高级别的迹象，提高管理资源的使用效率。 创新跨部门协同管理机制。医保基金管理涉及领域多、部门多，单一主体难以形成合力。要建立健全基层医保、卫生、市场监管、公安等部门的联合监管机制：在日常监管中，保险部门排查疑点，卫生健康部门规定药品违法行为，公安部门则对行政诈骗犯罪保险形成封闭责任；针对DRG/DIP支付方式改革中的新问题，通过跨部门数据比对，识别虐待患者、医院医疗事故等违法行为。同时，建立联合执法常态化机制，规范执法时间和重点，解决执法标准参差不齐、工作节奏不均的问题，提高复杂违法案件查办效率。 建立规则动态更新机制。医疗服务模式不断变化，医保违法行为多样且隐蔽，监管政策必须动态调整。原生水平必须建立规则库的动态更新机制：即时转换调整总结飞行检查、现场检查中发现的新违规行为，细化监管新政策，充实知识库和规则库，解决“旧规管新问题”。同时，建立医保政策与医疗机构共建机制，充分倾听医疗机构需求。确保政策既符合政策要求又符合临床实际，推动施政从“单向约束”向“双向共建”转变。 完善数字化管理体系，保障基金管理可持续发展 医保基金管理的数字化转型不是简单的技术应用，而是管理体系的系统性变革。是有必要的坚持系统性思维，完善制度保障、多元共治、人民利益导向的管理体系，实现资金保障、服务质量提升和公众受益的有机统一。 完善数字行政法律保护。法治是数字治理的主要保障。基层要严格执行《医疗保障资金使用管理规定》，将数字化监管的程序、标准、权限纳入依法管理，明确情报监测结果的表面有效性。加快基层实施《医疗保障法》，明确数据采集、使用、共享的法律边界，规范智能监测范围和方法。健全执法监督机制，统一执法标准和程序依法严厉查处违法行为，造成不骗、不能骗、不想骗的不良影响。 形成多元共治的管理格局。医保基金管理是一项系统工程，需要政府、市场、社会共同参与。要建立健全基层多方位共治机制：加强信用管理，将医疗机构和参保人员的违规行为记入信用档案，并与合格资质、绩效评价等挂钩；畅通社会监督渠道，推广举报奖励制度，鼓励公众通过手机APP、微信公众号等举报诈骗、保险诈骗行为；充分发挥行业协会作用，引导医药机构加强行业自律。建立一个共同通过数字化手段打造治理平台，让社会管理更加便捷高效，实现管理与自律的有机结合。 遵循受益者导向，管理与服务并重。数字化转型的最终目标是保障人民权益、提高服务质量和效率。基层医保管理需要通过数字化手段实现管理与服务的协同提升：依靠大数据精准识别需求群体，推动“不需申请、即时就医”；优化医保办理流程，实现医疗现场挂号、慢病认定等高频事项“一站式办理”，减少人为失误；通过精准管理减少不必要的支出，为提高报销比例和d 扩大覆盖面哦 畅通政策咨询渠道，及时解答问题，减少因政策误解造成的违法行为。 “十五五”规划已全面启动。基层医保基金管理要全面贯彻落实党的二十届四中全会精神，以数字化转型为抓手，筑牢数据基础，转变管理机制，完善管理制度。通过持续深化改革，推动医保基金管理由“经验型”向“数据化”、“粗放型”向“精准化”、“管理型管理”转变，为完善多层次社会保障体系、改善人民福祉、推动国家管理体制和人事管理现代化作出更大贡献t。 指导单位：湖北省委宣传部理论部 来源：荆楚网（湖北日报网） 作者：黄勇（华中农业大学经济管理学院副教授）；杜帅帅（华中农业大学经济管理学院研究生）编辑：王淑贤